Plano de saúde terá que indenizar família por negar cobertura de exame médico

O 7º Juizado Cível de Brasília condenou a Fundação Assefaz a pagar indenização ao filho de uma paciente que teve negada a realização de exame médico durante tratamento de neoplasia, bem como restituir a quantia paga pelo mesmo. A Assefaz recorreu, mas a sentença foi mantida pela 1ª Turma Recursal do TJDFT.

O autor conta que a paciente era conveniada da ré e que, pelo fato de encontrar-se em tratamento de neoplasia (câncer) na cauda do pâncreas, teve recomendação médica para realizar um exame denominado Pet Scan. Relata que, diante da negativa da demandada, foi obrigado a desembolsar a quantia de R$ 2.900,00 para a realização do aludido exame, motivo pelo qual pede a devolução da referida quantia e o pagamento de reparação por danos morais.

Incontroverso o abuso da conduta da administradora do plano de saúde, que se recusou a promover autorização prévia e correspondente cobertura de despesa médico-hospitalar, sob o fundamento de que se cuida de técnica não aprovada ou não analisada pela Agência Nacional de Saúde, referente ao exame Pet Scan, diz o juiz. Ele acrescenta que havendo previsão, no contrato de plano de saúde firmado entre as partes, para cobertura da doença de que padece o segurado, não assiste à administradora do plano de saúde o direito de limitar o tratamento aos métodos convencionais, se há metodologia mais moderna ao tempo de sua realização.

Ainda de acordo com o magistrado, a recusa indevida de autorização para exame e tratamento de doença contratualmente coberta pelo contrato, afetou, de forma desproporcional, a paz e a tranquilidade da paciente segurada, a qual faleceu no curso do processo, presumindo-se o desassossego experimentado pela autora, o que ultrapassa os desgostos dos meros descumprimentos contratuais; atingindo, na hipótese concretizada, a dimensão para a compensação moral buscada.

Em sede recursal, a Turma registrou, ainda, que a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente os artigos 10 e 12, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, determina que sejam cobertos os exames reputados necessários a diagnóstico e tratamento, e que a eleição do exame adequado ao diagnóstico e tratamento preciso de doença é do médico e não do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada prática da apelante. Por fim, anotou ser passível a reparação para aqueles que sofrem dano morais de forma reflexa, como no caso dos herdeiros que sofreram, juntamente com sua mãe (falecida), a negativa de cobertura de exame pelo plano de saúde.

Diante disso, os julgadores acolheram a pretensão autoral quanto à restituição da quantia de R$ 2.900,00, bem como mantiveram a condenação imposta, consoante no pagamento de R$ 5.000,00 a título de reparação por danos morais.

Processo : 2012.01.1.028957-7

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios